Escopo e Uso

A Guia é usada por fornecedores pagadores e seguradoras para trocar as informações financeiras e apoiar informações clínicas sobre a disposição de serviços de saúde com pagadores e relatórios a órgãos e empresas regulatórias as quais elas fornecem análises de dados. Os usos primários deste recurso são apoiar a Guia, a troca de informações relacionadas à provisão proposta ou real de bens e serviços relacionados à assistência médica para pacientes, para seus pagadores de benefícios, seguradoras e programas nacionais de saúde para planejamento e reembolso de pagamento de tratamento.

O recurso de Guia é um recurso de "Request" (Solicitação) do Workflow do FHIR - ver Workflow de Solicitações.

O recurso de Guia pode ser interpretado de maneira diferente, dependendo do uso pretendido (Normalmente definido pelo elemento Claim.use). O Guia pode ser utilizado para os usos seguintes:

• Guia - Quando a prestação de bens e serviços estiver completa e analise de contas médicas sob um plano e o pagamento são solicitados.
• Pré-autorização - onde a provisão de bens e serviços é proposta e a autorização e/ou a reserva de fundos é desejada.
• Pré-determinação - Onde a provisão de bens e serviços é explorada para determinar quais serviços podem ser cobertos e a que quantidade.Essencialmente uma reivindicação hipotética.

O guia também apóia:

• Uma hierarquia de bens, produtos e serviços em três camadas, para apoiar o faturamento simples a complexo.
• Vários programas de seguro organizados em uma sequência de coordenação de benefícios para permitir a troca com coberturas primárias, secundárias, terciárias e etc.
• Cessão de benefício - o benefício pode ser solicitado para ser direcionado ao beneficiário, ao provedor ou a outra parte.

Mapeamento para outras especificações de contas médicas: Os mapeamentos são atualmente mantidos pelo Grupo de Trabalho de Gerenciamento Financeiro para UB04 e CMS1500 e estão disponíveis em https://confluence.hl7.org/display/FM/FHIR+Resource+Development . Os mapeamentos para outras especificações podem ser disponibilizados onde as restrições de propriedade intelectual permitem.

Informações adicionais

Informações adicionais sobre conteúdo e uso de reivindicações eletrônicas podem ser encontradas em:

• STATUS DE RECURSO FINANCIADO ciclo de vida: Como o Status é usado nos recursos financeiros.
• Uso secundário de recursos: como recursos como reivindicação e explicação do benefício podem ser usados para Relatórios e troca de dados para análises, não apenas para trocas eClaims entre provedores e pagadores.
• Subrogação: Como as Guias podem lidar O provedor resolverá a reivindicação e potencialmente recuperará custos contra coberturas especificadas.
• Coordenação do benefício: Como as Guias podem lidar com várias coberturas de seguro do paciente.
• Lotes: Como as Guias podem lidar com lotes de elegibilidade, reivindicações e respostas.
• Anexos e informações de suporte : como as Guias podem lidar com o fornecimento de suporte informações, fornecidas por conteúdo ou referência, dentro do recurso Guia quando enviadas ao pagador ou mais tarde em um recurso que se refere para o sujeito.Isso também inclui como os pagadores podem solicitar informações de suporte adicionais dos provedores.

Tais cenários de uso são previstos para serem apoiados por este recurso, mas não são obrigatórios para a conformidade com o perfil.

Uso indevido

Não deve ser utilizado para transações de verificação de cobertura. Para isso, deve ser utilizado o recurso CoverageEligibilityRequest. Ainda nesse sentido, não deve ser utilizado para relatórios de pacientes ou transferência de dados para aplicações centradas no paciente, como aplicação de registro de saúde do paciente (PHR). Nesse sentido deve ser utilizado o recurso ExplanationOfBenefit.

Caso de uso

O caso de uso para o perfil Guia é o envio de informações das operadoras para a ANS, referente a troca de informações entre prestadores de saúde e operadoras de planos privados de saúde sobre eventos de saúde realizados aos beneficiários dessas operadoras.

Identificadores

A identificação única das guias no padrão TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) é feita por meio do número da guia TISS (também conhecido como Número da Guia de Solicitação de Internação, Número da Guia de Consulta ou Número da Guia de SP/SADT, dependendo do tipo de atendimento). Esse número é um código numérico sequencial, único e gerado pelo prestador de serviços de saúde no momento em que a guia é criada.

O número da guia TISS é composto por um conjunto de informações que ajudam a identificar unicamente cada guia. Ele normalmente é estruturado da seguinte forma:

Número da operadora/registradora (identificador da operadora de saúde).
Número da guia no prestador (identificador do prestador de serviços de saúde).
Sequencial numérico (número sequencial único da guia).


Essa combinação de informações permite que as operadoras de planos de saúde, os prestadores de serviços e outros envolvidos no processo de troca de informações de saúde possam identificar, rastrear e processar as guias de forma adequada. É importante que esse número seja único para cada guia emitida, para evitar duplicações e garantir a rastreabilidade das informações.

Limites e relacionamentos

O recurso de reivindicação é usado para solicitar a analise de contas médicas e/ou autorização de um conjunto de bens e serviços relacionados à assistência médica para um paciente contra as coberturas de seguro do paciente, ou Para solicitar qual seria a analise de contas médicas para um conjunto de bens ou serviços fornecidos, caso eles sejam realmente fornecidos ao paciente.

Ao solicitar se a cobertura do paciente é válida, seja nesta ou em uma data especificada ou solicitando os detalhes do benefício ou os requisitos de pré-autorização associado a uma cobertura, então CoverageEligibilityRequest deve ser usado em vez disso.

Ao usar os recursos para relatar e transferir dados de reivindicações, que podem ter se originado em algum padrão que não o FHIR, o recurso de reivindicação é útil se apenas o O lado da solicitação da troca de informações é interessante.Se, no entanto, tanto a solicitação quanto as informações de analise de contas médicas devem ser relatadas, então o ExplanationOfBenefit deve ser usado em vez disso.

Por reportar a pacientes ou transferir dados para aplicações centradas no paciente, como aplicação de registro de saúde do paciente (PHR), o ExplanationOfBenefit deve ser usado em vez dos recursos de reivindicação e reivindicação de resposta, pois esses recursos podem conter informações específicas do fornecedor e pagador que não são apropriadas para compartilhar com o paciente.

O domínio da Guia inclui vários recursos relacionados

Guia - Um conjunto de bens e serviços e coberturas de seguros sob as quais a analise de contas médicas ou autorização é solicitada.

CoverageEligibilityRequest - Uma solicitação a um pagador para: verifique se uma cobertura está em força no atual ou em um horário especificado;Liste a tabela de benefícios; determinar se a cobertura é fornecida para categorias especificadas ou serviços específicos;e se a pré -autorização é necessária e se sim que informações de suporte seriam necessárias.

Resposta da Guia A analise de contas médicas de um pagador e/ou resposta de autorização ao conjunto de serviços prestados em uma reclamação.Normalmente a reivindicação de resposta referencia a reivindicação, mas não duplica as informações clínicas ou financeiras fornecidas na reivindicação.

Explicação de benefício Este recurso combina as informações da reivindicação e a resposta de reivindicação, retirando qualquer fornecedor ou informação proprietária de pagadores, em um modelo de informação unificada Adequado para uso para: relatórios de pacientes;transferir informações para um sistema de registros de saúde do paciente;e, apoiando a troca completa de informações e informações de reivindicação com organizações regulatórias e de análise e outras partes da organização do provedor.

Mapeamento de estrutura

Descrição da entidade	Descrição do elemento	Tipo do dado	Mapeamento (FHIRPath)
Número do lote	Número do lote atribuído pela operadora para identificar a remessa do arquivo de monitoramento. Este número do lote deve ser único por arquivo e competência. Obrigatório. Deve ser diferente de brancos ou nulo.	Texto	Claim.extension.where("https://fhir.ans.gov.br/StructureDefinition/numero-lote").valueString
Competência dos dados	Ano/mês (formato: AAAAMM) a que se referem os dados que estão contidos no lote. Obrigatório. A competência deve estar liberada pela ANS para ser recebida. Deve ser maior ou igual ao ano e mês da data de registro da operadora. Caso a operadora já esteja cancelada na base de dados da ANS, a competência dos dados enviados deve ser menor ou igual ao mês/ano de cancelamento. Caso a operadora tenha a obrigatoriedade porém não tenha enviado arquivo na competência anterior, o arquivo será rejeitado. Deve ser igual à competência informada no nome do arquivo enviado pela operadora.	Carimbo de tempo	Claim.extension.where("https://fhir.ans.gov.br/StructureDefinition/competencia").valueString
Versão do componente de comunicação para o envio de dados para a ANS	Versão do componente de comunicação para o envio de dados para a ANS. Obrigatório.	Texto	Claim.extension.where("https://fhir.ans.gov.br/StructureDefinition/versao-padrao").valueString
Versão do componente de comunicação utilizada pelo prestador	Identificação da versão do componente de comunicação do Padrão TISS utilizada pelo prestador para envio da guia, conforme TUSS-69. Condicionado. Deve ser preenchido quando a origem da guia for igual a 1 (Rede Contratada, referenciada ou credenciada), 2 (Rede Própria - Cooperados) ou 3 (Rede Própria - Demais prestadores).	Descritor de conceito	Claim.extension.where("https://fhir.ans.gov.br/StructureDefinition/versao-tiss-prestador").valueString
Indicador da forma de envio	Indica a forma de envio da guia do padrão pelo prestador, conforme TUSS-70. Obrigatório.	Descritor de conceito	Claim.extension.where("https://fhir.ans.gov.br/StructureDefinition/forma-envio").valueCodeableConcept
Informações da guia
Tipo de guia	Identifica o tipo de guia que está sendo informada, conforme TUSS-54. Obrigatório.	Descritor de conceito	Claim.type.coding.where(system="https://fhir.ans.gov.br/CodeSystem/tuss-54").code
Origem da guia	Identifica qual foi a origem da guia que está sendo informada, conforme TUSS-40. Obrigatório.	Descritor de conceito	Claim.extension.where(url="https://fhir.ans.gov.br/StructureDefinition/origem-guia").valueCodeableConcept.coding.where(system="https://fhir.ans.gov.br/CodeSystem/tuss-40").code
Número da guia no prestador	Número que identifica a guia no prestador de serviços.Obrigatório. Quando a origem da guia for igual a 1 (Rede Contratada, referenciada ou credenciada), 2 (Rede Própria - Cooperados) ou 3 (Rede Própria - Demais prestadores), o campo deve ser preenchido com o número da guia no prestador. Quando a origem da guia à saúde for igual a 4-Reembolso ao beneficiário ou 5-Prestador eventual, o campo deve ser preenchido com '00000000000000000000' (20 zeros).	Texto	Claim.identifier.where(https://fhir.ans.gov.br/sid/numero-guia-prestador").value
Número da guia atribuído pela operadora	Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Obrigatório. Quando a origem da guia for igual a 1 (Rede Contratada, referenciada ou credenciada), 2 (Rede Própria - Cooperados) ou 3 (Rede Própria - Demais prestadores), e a operadora atribuir um número à guia, deve ser preenchido com o número da guia atribuído pela operadora. Quando a operadora não atribuir um número a guia ou quando a origem da guia for igual a 4-Reembolso ao beneficiário ou 5-Prestador eventual, o campo deve ser preenchido com '00000000000000000000' (20 zeros)	Texto	Claim.identifier.where(https://fhir.ans.gov.br/sid/numero-guia-operadora").value
Data de início do faturamento	Data (formato: AAAAMMDD) de início do faturamento. Condicionado. Deve ser preenchido para as cobranças parciais. Quando o tipo de guia for igual a 3- Resumo de Internação e o tipo de faturamento for igual a 4-Total ou 1-Parcial (Primeira cobrança), esta data é a data da internação. Quando informada, deve ser anterior à data atual.	Carimbo de tempo	Claim.billablePeriod.start
Data final do período de atendimento ou data do fim do faturamento	Data (formato: AAAAMMDD) final do período de internação ou data do fim do faturamento. Condicionado. Deve ser preenchido quando o tipo de guia for 3-Resumo de Internação ou 4-Tratamento odontológico. Quando informada, esta data deve ser anterior à data atual e maior ou igual à data de início de faturamento. Quando o tipo de guia for igual a 3- Resumo de Internação o preenchimento é obrigatório e, se o tipo de faturamento for igual a 4-Total ou 2-Final (Última Cobrança), esta data é a data da saída da internação.	Carimbo de tempo	Claim.billablePeriod.end
Data do protocolo da cobrança	Data (formato: AAAAMMDD) que a operadora recebeu o lote de cobrança com a guia enviada pelo prestador. Esta data deve ser anterior à data atual. Esta data deve ser maior ou igual a Data de realização ou data inicial do período de atendimento.	Carimbo de tempo	Claim.created
Operadora
Registro ANS	Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Obrigatório. Deve ser um registro existente no cadastro de operadoras da ANS.	Texto	Claim.insurer.identifier.where("https://fhir.ans.gov.br/sid/registro-ans").value
Registro ANS da operadora intermediária	Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que intermediou o atendimento. Condicionado. Deve ser preenchido caso o atendimento tenha sido intermediado por operadora diferente da contratada pelo beneficiário. Se preenchido: - deve ser um registro existente no cadastro de operadoras da ANS - deve ser diferente da operadora que enviou o arquivo; - deve ser o mesmo para todos os guias da guia.	Texto	Claim.extension.where("https://fhir.ans.gov.br/StructureDefinition/operadora-intermediaria").valueString
Tipo de atendimento por operadora intermediária	Código do tipo de atendimento por operadora intermediária conforme tabela de domínio vigente na versão em que a guia foi enviada , observando-se o estabelecido no Anexo da RN nº 290 e suas atualizações. Conforme TUSS-71. Condicionado. Deve ser preenchido caso o campo "Registro ANS da operadora intermediária" esteja preenchido, nas guias cujo primeiro guia seja de competência posterior a dezembro de 2017. Se os campos "Registro ANS da operadora intermediária" e "Identificador de contratação por valor preestabelecido" estiverem preenchidos, deve ser preenchido obrigatoriamente com "2" (Atendimento continuado). Deve ser o mesmo para todos os guias da guia.	Descritor de conceito	Claim.extension.where("https://fhir.ans.gov.br/StructureDefinition/tipo-atendimento-operadora-intermediaria").valueCodeableConcept.coding.where(system="https://fhir.ans.gov.br/CodeSystem/tuss-71").code
Número de identificação do plano do beneficiário na ANS	Número de registro do plano do beneficiário (RPS) ou número de cadastro do plano do beneficiário (SCPA) na ANS. Obrigatório. Deve ser um número de registro ou código de plano válido, na base de dados de planos da ANS, para a operadora do beneficiário. Os planos anteriores à Lei 9656/98 devem estar cadastrados no Sistema de Cadastro de Plano Antigo – SCPA e a informação enviada no Monitoramento TISS deve ser idêntica àquela apresentada nesse cadastro. Da mesma forma, o número de registro de produtos posteriores à lei deve ser idêntico àquele registrado no RPS.	Numeral	Claim.insurance.coverage.identifier.where(system="https://fhir.ans.gov.br/sid/registro-rps-scpa").value
Prestador executante
Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante	Código do prestador executante no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). Obrigatório. O código informado deve ser existente no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde. Caso o prestador executante não tenha ainda o código do CNES, deve ser informado "9999999".	Texto	Claim.performer.identifier.where(system="http://rnds.saude.gov.br/fhir/r4/NamingSystem/cnes").value
Identificação do prestador executante	Obrigatório.
Número do CNPJ do prestador executante na Receita Federal	Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica do prestador executante dependendo da natureza da entidade. Dígito verificador deve ser válido, conforme tipo da identificação do prestador executante (CNPJ). Código deve existir na base de dados da Receita Federal.	Numeral	Claim.performer.identifier.where(system="http://rnds.saude.gov.br/fhir/r4/NamingSystem/cnpj").value
Número do CPF do prestador executante na Receita Federal	Cadastro de Pessoa Física do prestador executante dependendo da natureza da entidade. Dígito verificador deve ser válido, conforme tipo da identificação do prestador executante (CPF). Código deve existir na base de dados da Receita Federal.	Numeral	Claim.performer.identifier.where(system="http://rnds.saude.gov.br/fhir/r4/NamingSystem/cpf").value
Identificador de contratação por valor preestabelecido	Número atribuído pela operadora para identificar uma contratação por valor preestabelecido, na qual o valor contratado independe da realização de serviços. Deve ser preenchido com o número atribuído pela operadora para identificar uma contratação por valor preestabelecido. Caso a operadora solicite a inclusão ou exclusão de um guia de valor preestabelecido e a competência da cobertura contratada não esteja de forma sequencial para o contrato na base de dados da ANS, o guia enviado será rejeitado. Não deve haver repetição do identificador do valor preestabelecido para outra contratação informada à ANS.	Texto
Valor da cobertura contratada na competência	Valor da cobertura contratada, referente ao período de competência (mês e ano) informado, em uma contratação por valor preestabelecido. Deve ser maior do que zero.	Ordinal codificado
Dados do beneficiário
Identificador do beneficiário
Cartão Nacional de Saúde	Número do cartão nacional de saúde do beneficiário. Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Deve ser um número válido na base do Cartão Nacional de Saúde.	Texto	Claim.patient.identifier.where(system="http://rnds.saude.gov.br/fhir/r4/NamingSystem/cns").value
Número de cadastro do beneficiário na Receita Federal	Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cadastro de Pessoa Física (CPF), o dígito verificador deve ser válido. Código deve existir na base de dados da Receita Federal.	Texto	Claim.patient.identifier.where(system="http://rnds.saude.gov.br/fhir/r4/NamingSystem/cpf").value
Informações do atendimento
Indicador de atendimento ao recém-nato	Indica se o atendimento foi prestado a recém-nato no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998. Obrigatório, deve ser preenchido quando o tipo de guia for igual a 1-Consulta, 2-SP/SADT ou 3-Resumo de Internação, conforme regra de preenchimento vigente na versão que a guia foi enviada. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário.	Booleano	Claim.extension.where(url="https://fhir.ans.gov.br/StructureDefinition/indicacao-recem-nato").valueString
Indicação de acidente ou doença relacionada	Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme TUSS-36. Condicionado, deve ser preenchido quando o tipo de guia for igual a 1-Consulta, 2-SP/SADT ou 3-Resumo de Internação e a origem da guia for igual a 1 - Rede Contratada, referenciada ou credenciada, 2 - Rede Própria - Cooperados ou 3 - Rede Própria - Demais prestadores, conforme regra de preenchimento vigente na versão que a guia foi enviada. Para as guias de origem igual a 4 - Reembolso ao beneficiário ou 5 - Prestador eventual, deve ser preenchido caso a operadora possua o registro da informação.	Descritor de conceito	Claim.accident.type.coding.where(system="https://fhir.ans.gov.br/CodeSystem/tuss-36").code
Saúde ocupacional	Código de saúde ocupacional, conforme TUSS-77. Condicionado. Deve ser preenchido quando o tipo de guia for igual 1-Consulta ou 2-SP/SADT e a origem da guia for igual a 1 - Rede Contratada, referenciada ou credenciada, 2 - Rede Própria - Cooperados ou 3 - Rede Própria - Demais prestadores, conforme regra de preenchimento vigente na versão que a guia foi enviada. Deve ser preenchido nos casos de atendimentos referentes à saúde ocupacional do beneficiário. Para as guias de origem igual a 4 - Reembolso ao beneficiário ou 5 - Prestador eventual, deve ser preenchido caso a operadora possua o registro da informação.	Descritor de conceito	Claim.extension.where(url="https://fhir.ans.gov.br/StructureDefinition/saude-ocupacional").valueCodeableConcept.coding.where(system="https://fhir.ans.gov.br/CodeSystem/tuss-77").code
Valor informado da guia	Valor total informado pelo prestador executante, pela operadora que intermediou atendimento ou valor solicitado de reembolso pelo beneficiário. Atendimentos em rede própria da operadora (mesmo CNPJ). Valor total informado, apurado através de rateio dos custos do serviço próprio, conforme o estabelecido no Anexo da RN nº 290 e suas atualizações. Obrigatório. Deve ser igual ou maior que zero. O valor informado tem que ser o mesmo para todos os guias da guia. O valor informado da guia deve ser igual a soma dos valores informados de procedimentos ou itens assistenciais.	Ordinal codificado	Claim.total.value
Informações dos procedimentos e itens assistenciais		Qualquer
Tabela de referência do procedimento ou item assistencial realizado	Obrigatório. Deve utilizar um dos seguintes recursos terminológicos: CBHPM ou CBHPO ou Profissionais Não Médicos e Odontólogos (PNMO)	Descritor de conceito	Claim.procedure.procedureCodeableConcept.coding.where(system="TABELA_REFERENCIA")
Código do procedimento realizado ou item assistencial utilizado	Código identificador do procedimento ou item assistencial realizado pelo prestador, conforme Terminologia referenciada CBHPM ou CBHPO ou Profissionais Não Médicos e Odontólogos (PNMO), TUSS-63, TUSS-18, TUSS-19, TUSS-20. Condicionado. Deve ser preenchido quando houver procedimentos ou itens assistenciais que devem ser enviados de forma individualizada, de acordo com a tabela de domínio nº 64. Ou ainda, quando for utilizado código próprio da operadora. Se preenchido: - Se não for utilizado código próprio da operadora, deve ser validado com o código do procedimento ou item assistencial na tabela de domínio nº 64 (deve existir e estar vigente na época da realização do atendimento) e sua forma de envio deverá ser individualizada, conforme definido na tabela de domínio nº 64; - Não pode haver, em um mesmo guia, repetição de procedimento ou item assistencial da mesma tabela de referência.	Descritor de conceito	Claim.procedure.procedureCodeableConcept.coding.where(system="TABELA_REFERENCIA").code
Quantidade informada de procedimentos ou itens assistenciais	Quantidade do procedimento realizado, ou do item assistencial, informada pelo prestador executante ou pela operadora que intermediou o atendimento. Obrigatório. Deve ser maior que zero.	Inteiro	Claim.item.quantity.value
Valor informado de procedimentos ou itens assistenciais	Valor do procedimento, item assistencial ou do grupo informado pelo prestador executante, pela operadora que intermediou o atendimento ou valor solicitado de reembolso pelo beneficiário. Atendimentos em rede própria da operadora (mesmo CNPJ). Valor informado, apurado através de rateio dos custos do serviço próprio, conforme o estabelecido no Anexo da RN nº 290 e suas atualizações. Obrigatório. Deve ser maior ou igual a zero. O valor informado tem que ser o mesmo para todos os guias do mesmo procedimento ou item assistencial, na mesma guia.	Ordinal codificado	Claim.item.net.value