Convenções de Design

Ao analisar os modelos de informação de guias da ANS, observa-se uma infinidade de regras condicionais presentes nos modelos que dificultaram a compreensão e validação dos dados, diminuindo a transparência do modelo proposto. Diante desse contexto, optou-se por separar e especializar esses diversos guias e notificações que compõem a mensagem Operadora-ANS do CCE.

Todas as decisões foram tomadas de modo a simplificar o entendimento da estrutura hierárquica de guias atenuar o volume de regras de negócios no modelo computacional implementado em FHIR. Portanto, para estruturar melhor os tipos de guias implementados pela ANS, na especificação do PQDAS foi modelado um tipo de guia genérico que compartilha de todas as informações comuns a todos os tipos de guias e foram especializados guias que especificam as características específicas aos outros tipos de guias, como:

1. Guia Consulta
2. Guia SPSADT
3. Guia Resumo de Internação
4. Guia Tratamento Odontológico
5. Guia Honorários

Complementarmente, foram especificados modelos computacionais para representar outras modalidades de contratações, despesas e fornecimentos, sendo eles:

1. Notificação de contratação por valor pré-estabelecido.
2. Notificação de outras despesas assistenciais.
3. Explicação de benefício e Fornecimento de itens assistenciais.

Para propor o modelo computacional supracitado, fizemos uma análise dos processos de negócio da ANS e seus relacionamentos para, dessa forma, compor uma harmonização com os processos de faturamento e convênio estabelecidos pelo HL7 Internacional, de modo a atender a delimitação da mensagem Operadora-ANS e também, como visão de futuro, contemplando o processo de ponta-a-ponta, desde o paciente, passando pelo prestador de serviço, operadora de plano de saúde privado, agência reguladora e, finalmente, o governo federal.

Ao implementarmos os modelos computacionais desse guia de implementação, algumas decisões de design foram tomadas mediante validação em grupos de trabalho com os técnicos das gerências de Monitoramento Assistencial (GEMOA), Padronização, Interoperabilidade e Análise de Informação (GEPIN) e Tecnologia da Informação (GETI).

Hierarquia

A hierarquia assumida para a construção dos artefatos computacionais do PDQAS foi de que o guia de implementação da Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS) seria o guia de implementação nacional. No entanto, a RNDS não possui um guia de implementação, apenas um modelo de informação, que foi utilizado como base para a construção do PQDAS. Apesar de existir um guia de implementação documentado em Simplifier.net/RedeNacionalDeDadosEmSaude, os artefatos construídos para esse pacote não são válidos, portanto, não são compiláveis, pois não seguem as regras conformidade do padrão FHIR e não possuem um pacote compilado e publicado em registro do HL7 Internacional.

Além disso, o guia de implementação da RNDS foi construído visando realizar casos de uso específicos e, dessa forma, os artefatos produzidos não seguem as diretrizes para a construção de guias nacionais. Portanto, os recursos não são extensíveis, suprimindo o uso de identificadores, fechadas e bindings obrigatórios.

Nesse contexto, o guia de implementação do PQDAS não pôde tomar como base o guia da RNDS em sua totalidade. No entanto, não poderíamos fazer uma ruptura total com o modelo computacional da RNDS, pois esse estabeleceu importantes padrões semânticos que compõe casos de uso transversais aos diversos tipos de ações e serviços em saúde.

O Padrão TISS

Os artefatos FHIR do PQDAS foram construídos tendo como base a versão 202303 do Padrão TISS. Em decorrência disso, o modelo computacional precisou conviver com o legado do padrão TISS e da TUSS. Nesse sentido foram observadas as seguintes questões:

1. Modelo sintático embarca o modelo semântico, ou seja, alguns elementos conceituais do padrão TISS tem dentro do seu modelo de estrutura elementos que não são sintáticos, mas sim semânticos.

2. Elementos condicionais: o TISS foi construído sob um único modelo de validação computacional onde não houve especialização desse modelo para os tipos específicos de guias. Dessa forma, há uma variedade de elementos que em alguns momentos são obrigatórios e em outras situações tornam-se opcionais. Isso acontece porque não houve uma especialização do modelo de validação computacional para os diversos tipos de guias. No PQDAS, essa especialização foi feita e, dessa forma, os elementos condicionais serão desprezados.

3. Portfólio semântico: o TISS possui um portfólio semântico que é composto por diversos elementos conceituais que são utilizados para a troca de informações entre os diversos atores da cadeia de valor da saúde suplementar. Nesse sentido, o PQDAS teve a incumbência de estruturar esse portfólio em FHIR. Adicionalmente, a governança das tabelas da TUSS era feita de forma manual e houve a necessidade de incorporar ferramentas para otimizar os processos de governança do padrão TISS. Portanto, as tabelas da TUSS hoje serão atualizadas através de um sistema de gestão de terminologias: Open Concept Lab - OCL para apoiar nesse trabalho de atualização das tabelas da TUSS e devida sindicância com o guia de implementação.

O modelo semântico não estabelece um vínculo semântico com os elementos conceituais do modelo sintático. Além disso, havia uma necessidade de requalificação das tabelas da TUSS. Nesse sentido, a tabela 22 de procedimento foi qualificada e reorganizada em três domínios: Classificação Brasileira de Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Odontológicos (CBHPO) e Profissionais Não-Médicos e Odontológicos (PNMO).

A ANS definiu unificar termos de terminologias de diferentes categorias profissionais ou reutilizar termos dessas tabelas, como por exemplo a CBHPM, no TISS, para pudessem utilizados por outras categorias profissionais. Ocorre que essas terminologias foram criadas com o fim específico de valorar os procedimentos de uma determinada categoria profissional e têm regras específicas para essa categoria. Mesmo que a ANS não referencie seus valores, o mercado de saúde suplementar conhece os valores de cada dos códigos dessa tabela , o que leva a que o prestador tente faturar pelo código que tenha um maior valor e a conflitos na hora da remuneração e do reembolso. Além disso, a governança desses termos é feita pela autoridade que mantém a tabela, no caso a AMB, que procura atender aos interesse dos seus filiados, que são os médicos. Isso leva a que a AMB gere códigos que não são incorporados pela TUSS e que deprecie códigos que permanecem na TUSS, levando a uma dissonância entre a terminologia fonte (CBHPM) e a TUSS.

Uma exceção teve que ser feita, no projeto para procedimentos odontológicos no projeto, pois há procedimentos odontológicos, especialmente buco-maxilo-faciais que não têm códigos CBHPO e usam códigos CBHPM. Esses códigos foram colocados no valueset da CBHPO e necessitam ser discutidos com o CFO para que sejam criados, ou que seja definida uma terminologia de procedimentos que não tenha categorias de valores ligadas a uma prática profissional específica.

Em relação ao vínculo semântico, o TISS possui elementos em seu modelo de informação que podem não estar intrinsecamente conectados aos seus respectivos domínios em termos de significado. Em algumas circunstâncias, essa conexão semântica é essencial para permitir codificações de situações excepcionais. Um exemplo disso ocorre na indicação da ocupação do profissional de saúde, em que é viável empregar o valor 9999 para representar situações em que a definição exata do conceito não é conhecida. Assim, o modelo da ANS não estabelece um vínculo semântico rígido; caso haja descumprimento do contrato semântico de um elemento, códigos de exceção podem ser aplicados em variadas situações ou cenários. É recomendável que no futuro a governança das tabelas de referência da TUSS sejam atualizadas de modo a incorporar esses novos conceitos e os conceitos de exceção não sejam mais admitidos.

4. Identificadores: esse GI também teve o papel de estabelecer identificadores para os diversos elementos conceituais do padrão TISS, como: indivíduos, tabelas, domínios, códigos etc. Adicionalmente, foram também estabelecidos identificadores para Pacientes, Profissionais, Estabelecimentos e Operadoras. Todos esses são identificadores que poderão ser utilizados para troca de dados através de mensagens eletrônicas. Contudo, foi observada a peculiaridade dos identificadores de alguns conceitos, em especial o Estabelecimento de Saúde, que, conforme o legado da ANS, permite a utilização do CPF para a identificação também de estabelecimentos. É recomendado que no futuro sejam tomadas medidas para ajustar esses identificadores para atender melhor o modelo de referência e minimizar impacto futuro no intercâmbio de informações com outros modelos nacionais e internacionais.

5. Extensibilidade o modelo computacional do TISS não era extensível. Agora, através desse GI, toda uma cadeia de valor poderá estender esta especificação para atender o seu propósito, otimizando processos e trocando informações de forma perene.