Guia de Implementação do Projeto de Padronização e Qualificação dos Dados Assistenciais da Saúde Suplementar (PQDAS)
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Outras despesas assistenciais

Notificação de Outras Despesas Assistenciais

A mensagem Operadora-ANS do Componente de Conteúdo e Estrutura (CCE) do TISS, identificada por 202207, é um documento que tem um objetivo de extrair algumas informações das mensagens TISS troadas entre operadoras e prestadores no processo de autorização e faturamento dos eventos de saúde de beneficiários dos planos de saúde regulados pela ANS e tem objetivos regulatórios. Ela extrai essas informações diretamente das guias e aplica um número de regras condicionais para atender a cada caso de uso, nas diversas guias e anexos. Para reduzir essa complexidade, o projeto separou os cenários por tipo de encontro ou evento, quando aplicável, especializando os blocos de dados, de modo a simplificar o Modelo de Informações Clínicas (CIM) e atenuar seu volume de regras condicionais, onde as características específicas dos dados da dados da notificação de Outras Despesas Assistenciais são evidenciadas.

Caso de uso: dados da notificação de Outras Despesas Assistenciais, realizados aos beneficiários de operadoras, enviados pelas operadoras de planos privados de saúde para a ANS, por meio do CCE do TISS.

Escopo: dados da notificação de Outras Despesas Assistenciais que compõe a mensagem Operadora-ANS do CCE do TISS.

Não escopo: os demais elementos da notificação de Outras Despesas Assistenciais não utilizados na mensagem Operadora-ANS do CCE do TISS estão fora do escopo deste projeto e carecem de análise e discussão com especialistas técnicos, para complementar o modelo de modo a viabilizar seu amplo uso na troca de dados entre prestador de serviços, operadoras e ANS.

Referências Específicas do MI: Resolução Normativa nº 501 de 30/03/2022, estabelece a obrigatoriedade do TISS para troca de dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde.

Notificação de Outras Despesas Assistenciais

Elemento metadados
Descrição
Tipo de dado
Cardinalidade
Usar
Nome
Notificação de outras despesas assistenciais
Texto
1..1
DEVE
Tipo
Modelo de Informação Clínica
Descritor de conceito
0..1
SE
Identificação
https://fhir.ans.gov.br/MI-NotificacaoOutrasDespesasAssistenciais
Identificador de instância
1..1
DEVE
Keywords
ANS, Operadora de saúde, TISS, Componente de Conteúdo e Estrutura, modelo de informação, documento clínico, modelo de dados, saúde suplementar, conjunto mínimo de dados
Texto
1..*
DEVE
Autor(s)
PROADI-SUS HAOC/ANS: Padronização e Qualificação dos Dados Assistenciais da Saúde Suplementar
PN
1..*
DEVE
Autoridade de endosso
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
EN AD TEL
0..*
SE
Identificação da autoridade de endosso
https://www.gov.br/ans/pt-br
Identificador de instância
0..1
SE
Número da versão
0.9
Inteiro
1..1
DEVE
Data de criação
2023/07/11
Carimbo de tempo
1..1
DEVE
Data de publicação
A ser definido
Carimbo de tempo
1..1
DEVE
Data de validade
Carimbo de tempo
0..1
SE
Substituído por
Identificador de instância
0..1
SE
Data de revisão
2023/08/14
Carimbo de tempo
0..1
SE
Próxima data de revisão
Carimbo de tempo
0..1
SE
Status de desenvolvimento
Rascunho
CS
1..1
DEVE
Status do ciclo de vida
Experimental
CS
0..1
SE
Status de publicação
Teste
CS
1..1
DEVE
Editor
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
EN AD TEL
1..1
DEVE
Idioma
pt-BR
CS
1..*
DEVE
Etiqueta de qualidade ou certificação
ED
0..*
SE
Formato
Excel (.xls)
Texto
1..*
DEVE
Formatos adicionais
HL7 FHIR R4 (.json)
Texto
0..*
SE
Notificação de outras despesas assistenciais

Nível
Ocorrência
Item
Definição
Tipo
Dado
1
1..1
Cabeçalho
2
1..1
Tipo de transação
Tipo de transação da mensagem que está sendo enviada. Obrigatório.
Texto
2
1..1
Número do lote
Número do lote atribuído pela operadora para identificar a remessa do arquivo de monitoramento. Este número do lote deve ser único por arquivo e competência. Obrigatório. Deve ser diferente de brancos ou nulo.
Texto
2
1..1
Competência dos dados
Ano/mês (formato: AAAAMM) a que se referem os dados que estão contidos no lote. Obrigatório. A competência deve estar liberada pela ANS para ser recebida. Deve ser maior ou igual ao ano e mês da data de registro da operadora. Caso a operadora já esteja cancelada na base de dados da ANS, a competência dos dados enviados deve ser menor ou igual ao mês/ano de cancelamento. Caso a operadora tenha a obrigatoriedade, porém não tenha enviado arquivo na competência anterior, o arquivo será rejeitado. Deve ser igual à competência informada no nome do arquivo enviado pela operadora.
Carimbo de tempo
2
1..1
Data/hora de registro da transação
Data/hora (formato: AAAAMMDDHHMMSS) da geração do arquivo. Obrigatório. Deve ser menor ou igual à data atual. Se data de registro da transação for igual à data atual, a hora de registro da transação deve ser menor ou igual à hora atual.
Carimbo de tempo
2
1..1
Versão do componente de comunicação para o envio de dados para a ANS
Versão do componente de comunicação para o envio de dados para a ANS. Obrigatório.
Texto
2
0..1
Indicação de competência sem movimento
Indica que não houve movimento na competência informada.
3
1..1
Código do motivo de inexistência de movimento na competência
Código do motivo de inexistência de movimento na competência, conforme TUSS - 38. Obrigatório.
Descritor de conceito
FIXO: 5016
2
1..1
Indicador do tipo de registro
"Indica o tipo do registro que está sendo enviado à ANS. Obrigatório. Deve ser preenchido com: 1- Inclusão 2- Alteração 3- Exclusão Caso a operadora tente incluir um lançamento que já esteja ativo no banco de dados da ANS ele será rejeitado. Caso a operadora tente alterar ou excluir um lançamento que não exista ou não esteja ativo no banco de dados da ANS ele será rejeitado. A operadora não poderá excluir um lançamento caso ele tenha sido o primeiro lançamento para aquela guia e existam outros lançamentos ativos para a mesma guia cadastrados no banco de dados."
Descritor de conceito
2
0..1
Versão do componente de comunicação utilizada pelo prestador
Identificação da versão do componente de comunicação do Padrão TISS utilizada pelo prestador para envio da guia, conforme TUSS-69. Condicionado. Deve ser preenchido quando a origem da guia for igual a 1 (Rede Contratada, referenciada ou credenciada), 2 (Rede Própria - Cooperados) ou 3 (Rede Própria - Demais prestadores).
Descritor de conceito
2
1..1
Indicador da forma de envio
Indica a forma de envio da guia do padrão pelo prestador, conforme TUSS-70. Obrigatório.
Descritor de conceito
1
1..1
Operadora
2
1..1
Registro ANS
Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Obrigatório. Deve ser um registro existente no cadastro de operadoras da ANS.
Texto
1
1..1
Informação de outras despesas assistenciais
Qualquer
2
1..1
Data do processamento
Data em que a operadora realizou o processamento (formato: AAAAMMDD). Obrigatório. Esta data deve ser anterior à data atual. O ano e mês da data de processamento informada no arquivo devem corresponder a uma competência vigente na base de dados de competências na data em que o arquivo foi recepcionado na ANS.
Carimbo de tempo
2
1..1
Identificação do recebedor
Obrigatório.
3
0..1
Número do CNPJ do recebedor na Receita Federal
Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica do recebedor. Dígito verificador deve ser válido, conforme tipo da identificação do prestador executante (CNPJ). Código deve existir na base de dados da Receita Federal.
Texto
3
0..1
Número do CPF do recebedor na Receita Federal
Cadastro de Pessoa Física do recebedor. Dígito verificador deve ser válido, conforme tipo da identificação do prestador executante (CPF). Código deve existir na base de dados da Receita Federal.
Texto
2
1..1
Valor total informado
Valor total informado pelo recebedor na competência. Obrigatório. Deve ser maior que zero.
Ordinal codificado
2
1..1
Valor total de glosa
Valor total glosado do recebedor na competência. Obrigatório. Quando não houver valor de glosa, deve ser preenchido com zero. Deve ser maior ou igual a zero.
Ordinal codificado
2
1..1
Valor total pago
Valor total pago ao recebedor na competência. Obrigatório. Quando não houver valor pago, deve ser preenchido com zero. Deve ser maior ou igual a zero.
Ordinal codificado