Guia de Implementação do Projeto de Padronização e Qualificação dos Dados Assistenciais da Saúde Suplementar (PQDAS)
202309 - CI Build
Guia de Implementação do Projeto de Padronização e Qualificação dos Dados Assistenciais da Saúde Suplementar (PQDAS)
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Este Guia de Implementação (GI) foi construído para apresentar os produtos desenvolvidos no âmbito do projeto de Padronização e Qualificação dos Dados Assistenciais da Saúde Suplementar (PQDAS) que a partir de uma Prova de Conceito (POC) pretende demonstrar itinerário metodológico, seus desafios, fortalezas e benefícios para a transição digital da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em alinhamento a Estratégia de Saúde Digital do Brasil.
O escopo do projeto e da POC é transformar a mensagem enviada pelas Operadoras de Planos Privados de Saúde à ANS, a mensagem Operadora-ANS do Componente de Conteúdo e Estrutura (CCE) do Troca de Informações de Saúde Suplementar (TISS), do formato XML para FHIR R4, a partir do mapeamento de conceitos e da compatibilização dos requisitos para o monitoramento TISS, e também, dos requisitos do Sistema de Informações de Produtos (SIP).
A Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) é um dos pilares do padrão TISS, constituída por um conjunto de tabelas de domínio utilizadas no processo de autorização e fatura dos eventos de saúde utilizando o padrão TISS. Desde 2014, as operadoras enviam mensalmente à ANS, de forma obrigatória, uma comunicação contendo dados de todos os eventos de saúde de seus beneficiários no padrão TISS, cuja finalidade é o monitoramento da produção assistencial das operadoras e construir indicadores da qualidade da assistência. O Sistema de lnformações de Produtos (SIP) é um dos instrumentos de coleta trimestral de dados com a finalidade de monitorar e avaliar a qualidade e desempenho dos produtos oferecidos aos beneficiários de planos de saúde privados e comercializados pelas operadoras e regulados pela agência.
Ressalta-se que por tratar-se de uma POC, este GI é destinado aos implementadores e gestores da ANS, contudo, atende o conjunto de boas práticas para uma adoção escalável dos demais sistemas de informação, como sistemas de gestão de operadoras de planos de saúde, sistemas de gestão de prestadores de serviços de saúde, sistemas de gestão de beneficiários de planos de saúde, sistemas de gestão de contas médicas, entre outros. e processos da saúde suplementar.
O processo de transição tecnológica desnuda um cenário de resistência às mudanças, pois a digitalização simplifica processos e apresenta a necessidade de revisar conceitos tradicionalmente mal-empregados, além da descontinuidade de sistemas legados e a necessidade de investimentos que promovam a qualificação de novas competências profissionais.
Embora a delimitação do escopo seja uma única mensagem do TISS, definiu-se realizar modelagem aberta dos perfis para que seja possível modelar todos os demais processos relacionados à troca de informações na saúde suplementar sem comprometer a integridade do padrão. Também, fomentar o reuso e a colaboração na construção futura de um “core nacional” atendendo aos princípios relacionados a modularidade, extensibilidade e maturidade gradual do HL7 FHIR.
No âmbito da ANS, o COPISS é o comitê de governança composto por representantes de várias partes envolvidas na saúde suplementar, incluindo fornecedores, consumidores, especialistas, reguladores e outros stakeholders relevantes, que garante a criação, manutenção e evolução bem-sucedida do TISS. Desse modo, é recomendável sua participação num futuro processo de implementação dos produtos desse projeto.
O projeto desenvolveu seus produtos baseado nas seguintes normas internacionais:
ISO 13972:2015/2022 Clinical Information Models (CIMs)
Específica Modelos de Informações Clínicas (CIM) como conceitos de saúde e cuidados que podem ser usados para definir e estruturar informações para diversos propósitos na área da saúde, permitindo também a reutilização das informações.
Descreve requisitos para o conteúdo, estrutura e contexto dos CIM, bem como a especificação de seus elementos de dados, relações entre elementos de dados, metadados e versionamento, além de um Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ) para a governança, gestão de qualidade e medição sistemáticas e eficazes dos CIM ao longo de seu ciclo de vida, abrangendo o desenvolvimento, teste, distribuição, aplicação e manutenção.
ISO 12300:2016 Informática em Saúde — Princípios de Mapeamento entre Sistemas Terminológicos
De modo geral é um instrutivo técnico que estabelece e harmoniza os princípios básicos e diretrizes para o mapeamento entre terminologias, apresentando as diretrizes para organizações encarregadas de criar, aplicar ou manter mapeamentos, explica os riscos inerentes ao processo de mapear e manter o mapeamento.
ISO/TS 21564:2019 Informática em Saúde — Medidas de qualidade do mapa de recursos da terminologia (MapQual)
Define requisitos de qualidade para mapeamentos entre terminologias, estabelecendo os critérios para avaliar a qualidade, a utilidade, a melhoria de um mapeamento.
ISO 23903:2021 Health informatics — Interoperability and integration reference architecture — Model and framework
Define um modelo e um framework para uma representação harmonizada de sistemas existentes ou pretendidos, com foco específico em sistemas de negócios suportados por TIC.
A Arquitetura de Referência de Interoperabilidade e Integração (Figura 3) suporta a harmonização de ontologias ou de conhecimento para possibilitar a interoperabilidade entre sistemas, padrões e soluções em qualquer nível de complexidade.
A construção da especificação de um projeto de transição tecnológica, com vistas a uma interoperabilidade plural e inclusiva ponderando as diferentes configurações da saúde suplementar, esse GI adota princípios arquiteturais para especificar o FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources).
Considerando o processo do modelo de maturidade do HL7 Internacional , esse GI poderá servir para fomentar a realização de conectatonas envolvendo diferentes atores da saúde suplementar no sentido de amadurecer os modelos construídos e aprimorar o processo de governança.
Além disso, por se tratar de um guia nacional, o guia de implementação foi construído seguindo o Emerging Framework do HL7 Internacional para a construção de guias nacionais. Dessa forma, o guia de implementação define minimamente:
1. Mínimas, abertas, extensíveis e agnósticas a caso de uso, seguindo o exemplo do International Patient Summary (IPS);
2. Definindo identificadores nacionais;
3. Definindo Terminologias e Vocabulários nacionais;
4. Especificando Perfis e Extensões nacionais;
5. Culminando em um modelo de conformidade nacional para interoperabilidade de dados da Saúde Suplementar.